Competenze dei morfologi nell’analisi microscopica del sedimento urinario: risultati del Programma di VEQ del Centro di Ricerca Biomedica della Regione Veneto
Expertise of morphologists in the microscopy analysis of urine particles: results of the EQA program of the Biomedical Research Center of the Veneto Region (Italy)

AUTORI

ABSTRACT

Expertise of morphologists in the microscopy analysis of urine particles: results of the EQA program of the Biomedical Research Center of the Veneto Region (Italy)

Introduction: in spite of the introduction of automated systems for urine sediment analysis, microscopy examination remains the gold standard. External Quality Assessment (EQA) programs on urine sediment are rare. This paper provides an analysis of results from 2012 to date of the EQA Italian program (Centro di Ricerca Biomedica, Regione Veneto) which involves today 255 laboratories.
Methods: the EQA program includes four surveys/year. Participants are asked to identify and provide the clinical association of the presence of specific particles (2 surveys) and formulate the diagnosis of clinical cases presented (2 surveys). In 11 years, 202 images were proposed: 64 cells (9 types), 10 lipids (4 types), 59 casts (16 types), 36 crystals (13 types), 14 microorganisms (5 types), 19 contaminants (8 types) and 22 clinical cases were presented.
Results: the correct identification rate (median; interquartiles) was very high for micro organisms (96.4; 91.9-99.9); high for crystals (92.2; 80.2-96.3) and lipids (91.1; 90.5-93.6); followed by casts (87.7; 80.1-91.8); contaminants (87.3; 77.2-96.0) and cells (82.8; 74.4-91.3). For clinical associations, the rate of correct answers was 96.5 (range 48.7-100%). For clinical cases, due to the overall rate of particle misidentification throughout surveys, only 58.6% (44.9-68.8%) of participants achieved access to clinical diagnosis. Of these, 92,0% (78.1-95.5%) were able to indicate the correct diagnosis.
Conclusions: the program can be used as a tool to improve the identification of urine particles and the knowledge of their clinical significance and to encourage specialists of laboratory medicine to correlate urine findings with other laboratory data and the clinical history of the patient, an aspect that improves the value of the day by day work.

INTRODUZIONE
L’esame del sedimento urinario, parte integrante dell’analisi delle urine, è importante per la diagnosi e la gestione di molte patologie a carico dei reni e del tratto urinario. Esso richiede un approccio appropriato basato su corretta metodologia, attrezzature adeguate, conoscenze, esperienza e capacità di aggiornamento.
Con l’avvento di sistemi automatizzati per la lettura della frazione corpuscolata si è affermata una modalità di procedere all’analisi delle urine per molti versi analoga a quella attuata in ematologia: gli analizzatori permettono di selezionare i casi rilevanti sui quali viene successivamente fatta una valutazione morfologica degli elementi presenti da parte del personale del laboratorio. I sistemi automatizzati, basati sulla microscopia intelligente automatizzata o sulla citometria a flusso, hanno migliorato il processo analitico particolarmente nei grandi laboratori, dove ogni giorno viene analizzato un numero elevato di campioni. Tuttavia, molti campioni patologici richiedono un approfondimento al microscopio, che rappresenta ancora il metodo gold standard per l’esame del sedimento urinario (1,2).
L’importanza della valutazione morfologica in chiave clinica impone quindi al professionista di laboratorio un impegno continuo per migliorare le proprie competenze.
La verifica delle competenze dei morfologi è da sempre un percorso complesso per le oggettive difficoltà a realizzarlo, ma necessario a garantire la qualità delle prestazioni erogate, in linea con gli standard qualitativi dell’accreditamento di eccellenza e con il documento ISO 15189 (3).
I programmi di valutazione esterna di qualità (VEQ) rappresentano uno strumento chiave per il miglioramento della qualità del laboratorio e sono requisiti obbligatori nei programmi di accreditamento in tutti i campi della medicina di laboratorio (3); quelli sul sedimento urinario, specificatamente progettati per verificare le competenze dei morfologi, sono rari (4-11).
Scopo di questo lavoro è descrivere ed analizzare i risultati ottenuti negli ultimi 11 anni di attività di un programma di VEQ per l’esame microscopico dell’urina, implementato in Italia sin dal 2001 (12-14) e gestito dal Centro di Ricerca Biomedica (CRB) della Regione Veneto, un provider VEQ con molti programmi in diversi campi della medicina di laboratorio (www.centroricercabiomedica.net) (15-18).

METODI
Caratteristiche principali del programma
Il Programma del CRB è stato implementato nel 2001, come progetto italiano per la standardizzazione delle analisi delle urine, da un Comitato promotore che comprendeva i rappresentanti di tre Società Scientifiche italiane: Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica (SIBioC); Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio (SIPMeL); Società Italiana di Nefrologia (SIN). Il programma è rivolto ai laboratori di analisi italiani, pubblici e privati, e ai laboratori specializzati delle unità nefrologiche.
Gli obiettivi del programma sono:
– valutare la capacità dei partecipanti di identificare le particelle del sedimento urinario e le loro associazioni cliniche;
– fungere da strumento educativo per un esame diagnostico che era solitamente poco considerato, sia a livello di laboratorio che a livello clinico;
– stimolare il miglioramento della qualità complessiva dell’esame microscopico delle urine.
I componenti del sedimento urinario sono prevalentemente instabili, soprattutto nelle loro forme originarie. Ciò rende quasi impossibile l’utilizzo di tali materiali in programmi di VEQ; vengono quindi utilizzate microfotografie di campioni urinari reali, presentate nel sito web del CRB.
Dal 2012 il programma originale (12) è stato in parte ridisegnato in collaborazione con il Gruppo Interdisciplinare Laboratorio e Clinica dell’Apparato Urinario (GIAU) (19-22). Le immagini, proposte dal coordinatore del programma di VEQ (SS), vengono scelte se esiste un consenso >80% tra i professionisti esperti membri del GIAU.
Il programma, attualmente, si compone di 4 esercizi/anno così organizzati:
– 2 esercizi, con immagini di particelle (4-8 per esercizio) presentate mediante microscopia a contrasto di fase e, quando opportuno, anche a luce polarizzata. Ai partecipanti viene chiesto di identificare le particelle scegliendo la risposta tra 10 opzioni. Per alcune di esse viene inoltre chiesto di indicare un’associazione clinica, scelta tra 4 o 5 possibili opzioni proposte; tale risposta viene considerata e valutata solo se la particella è stata correttamente identificata.
– 2 esercizi, ognuno con un caso clinico. I casi clinici consistono in una breve storia clinica, realmente accaduta, che include anche alcuni dati chiave di laboratorio e 4 o 5 immagini microscopiche di particelle trovate nel sedimento urinario del caso presentato. Anche per i casi clinici ai partecipanti viene chiesto di identificare le particelle e scegliere una possibile diagnosi tra le 4 o 5 proposte. La risposta è considerata e valutata solo se tutte le particelle presentate sono state correttamente identificate dal partecipante.
Dal 2012 al 2014 lo schema di VEQ consentiva, come nei cicli precedenti, una identificazione descrittiva delle particelle che era valutata come corretta, parzialmente corretta, scorretta o nessuna risposta con il seguente punteggio: 5, 3, 0 e -2, rispettivamente. Una risposta era valutata come “parzialmente corretta” quando la particella era identificata correttamente ma non completamente definita (ad esempio, cristalli di ossalato di calcio senza specificare se mono- o biidrati, oppure eritrociti senza specificare se isomorfi o dismorfici) o quando una particella veniva identificata solo parzialmente in modo corretto (ad esempio un cilindro eritrocitario definito sia come cilindro eritrocitario che leucocitario).
Dal 2015 ad oggi, ai partecipanti viene chiesto di identificare le particelle scegliendo la risposta tra 10 opzioni. Tale modifica si è resa necessaria per tre motivi: facilitare il compito dei revisori, rendere univoca la risposta che in passato poteva avere termini lessicali ambigui, formare ad un miglior uso della corretta terminologia degli elementi corpuscolati urinari.
Il punteggio adottato per valutare l’identificazione delle particelle da parte dei partecipanti è rimasto uguale ma, poiché la risposta è legata ad un’opzione, non esiste più quella classificata come parzialmente corretta.
Ad ogni esercizio, il CRB redige per ciascun laboratorio un rapporto periodico contenente il giudizio ed i punteggi ottenuti, insieme ad una sintesi delle risposte di tutti i partecipanti; contiene inoltre un commento alle immagini mostrate e alle loro principali associazioni cliniche.
I laboratori che hanno fornito una risposta scorretta devono analizzarne le ragioni e intraprendere azioni correttive.
Alla fine di ogni ciclo annuale, il CRB redige un rapporto che riassume le prestazioni ed i punteggi del laboratorio insieme ad una panoramica dei risultati ottenuti da tutti i laboratori.
Inoltre, al termine di ogni esercizio, le immagini presentate, accompagnate da un sintetico commento, vengono caricate su un atlante, suddiviso per categorie e sottocategorie, sul sito web del CRB. L’atlante, con la banca dati delle immagini del sedimento urinario presentate negli anni, rappresenta un’importante risorsa per i partecipanti.

Particelle e casi clinici studiati
Dal 2012 ad oggi, sono state presentate 202 immagini, di cui 90 all’interno di casi clinici: 64 cellule (9 tipi), 10 lipidi (4 tipi), 59 cilindri (16 tipi), 36 cristalli (13 tipi), 14 microrganismi (5 tipi ) e 19 contaminanti (8 tipi). Alcune particelle sono state presentate più volte per mezzo di immagini simili ma non identiche (Figura 1). Per alcune particelle, inoltre, le immagini presentate nel tempo hanno mostrato – a scopo didattico – morfologie non comuni o atipiche, come nel caso dei cristalli di acido urico (tipiche losanghe o cristalli fusiformi) e cristalli di triplo-fosfato (tipico “coperchio di bara” o cristalli a forma di forbice o stella) (Figura 2). Nello stesso periodo sono stati presentati ai partecipanti 22 casi clinici.

RISULTATI

Partecipanti
Il numero medio (DS) di partecipanti negli ultimi 11 anni di VEQ è stato di 252(23) con il numero massimo nel 2012 (n=293) e il minimo nel 2019 (n=224).

Identificazione degli elementi del sedimento urinario

Il tasso di identificazione corretta (tIC) nel periodo 2012-2014 è stato ottenuto per ogni particella dalla somma delle risposte corrette e di quelle parzialmente corrette, successivamente solo dalle risposte corrette. Dal 2012 ad oggi sono state presentate 202 immagini che hanno mostrato 55 diversi elementi del sedimento urinario.
Tra le categorie di particelle urinarie, il tIC [mediana; intervallo interquartile (IQR)] più elevato è stato osservato per i microrganismi (96,4; 91,9-99,9), seguito dai cristalli (92,2; 80,2-96,3) e dai lipidi (91,1; 90,5-93,6). Per i cilindri ed i contaminanti si è osservato un tIC di ~87% e precisamente 87,7; 80,1-91,8 per i cilindri e 87,3; 77,2-96,0 per i contaminanti. Infine il tIC più basso è stato osservato per le cellule (82,8; 74,4-91,3).
Il tasso di identificazione per ogni tipo di particella è riportato in Tabella 1 e in Figura 3.
Per le cellule, il tIC più elevato si è riscontrato per gli eritrociti dismorfici (>90%), quello più basso per i macrofagi (~63%). Per le cellule epiteliali tubulari renali è stato del 76,4% (IQR 70,2-79,8, n=14).
I lipidi sono stati correttamente identificati in una percentuale di ~90% per tutti i quattro tipi presentati: cilindri lipidici, aggregato di goccioline lipidiche, cristallo di colesterolo e corpi ovali grassi.
Tra i cilindri, si è evidenziato un tIC molto elevato per i cilindri contenenti cristalli (94,0%; 91,5-96,4, n=2), elevato (~90%) per i granulari (89,9%; 80,9-90,8, n=5) e i cilindri pigmentati (89,8%; 76,2-94,7, n=10), seguiti, in ordine decrescente, dai cellulari (88,3%; 82,7-91,8,
n=19), misti (86,3%; 80,1-87,7, n=9), cerei (84,8%; 80,4-90,8, n=7) e ialini (83,9%; 76,8-91,8, n=6). Tra i cilindri pigmentati il più alto tIC è stato riscontrato per i cilindri bilirubinici con cellule tubulari renali (~96%).
Tra i cristalli, il tIC è stato molto elevato (>90%) per fosfati amorfi (96,5%; 95,4-97,8, n=3), ossalato di calcio (96,5%; 95,9-97,0, n=6), cistina (93,8%; 91,4-96,2, n=2) e ammonio biurato (91,1%; 85,6-95,7, n=3). I cristalli dovuti a farmaci sono quelli con il più basso tIC (79,3%; 58,5-82,7, n=3). Relativamente ai cristalli di acido urico e di triplo fosfato, si sono osservati tIC molto diversi a seconda della morfologia del cristallo.
I 5 tipi di microrganismi presentati sono stati sempre identificati correttamente dai partecipanti (da ~93% per i batteri al 99% per Thricomonas vaginalis).
Per i contaminanti il tIC è stato diverso a seconda del tipo di contaminante: quello più elevato (>95%) è stato ottenuto per gli spermatozoi, la fibra carnea e le spore funginee; quello più basso per le fibre vegetali (~78%).
In Figura 4 è rappresentato l’andamento della percentuale di identificazione corretta delle particelle per anno. Mediana; IQR: dal 2012 al 2015 =86,0; 72,9-91,2 (n=76); dal 2016 al 2019 =92,2; 82,0-95,6 (n=74); dal 2020 al 2022 =87,5; 79,4-92,6 (n=52).

Associazione clinica
Dal 2012 sono state richieste ai partecipanti un totale di 55 associazioni cliniche. Il tasso di associazione clinica corretta (mediana; IQR) è stato del 96,5%; 90,6-98,6, con un intervallo compreso tra il 48,7 e il 100% (Tabella 2). Il tasso di associazione clinica corretta è risultato >92% per tutte le categorie di particelle urinarie: cellule =98,8%; 96,8-99,4, n=12; lipidi =92,1%; 92,0-93,5, n=5; cilindri =93,0%; 87,7-97,0, n=12; cristalli =96,5, 92,5-98,3, n=14; microrganismi =95,4%; 89,5-97,9, n=5 e contaminanti =96,6%; 88,3-98,2, n=7.

Casi clinici
Per ogni esercizio di VEQ dedicato ad un caso clinico, il numero di partecipanti in grado di identificare correttamente tutti gli elementi del sedimento presentati e conseguentemente accedere alla valutazione della diagnosi clinica, variava considerevolmente.
A causa del tasso complessivo di errata identificazione delle particelle, solo il 58,6% (IQR 44,9-68,8) dei partecipanti ha ottenuto l’accesso alla diagnosi clinica.
Solo per quattro casi clinici (n. 10, 12, 15 e 17) si è osservata una percentuale >75% di partecipanti con accesso alla diagnosi clinica mentre per altri quattro casi (n. 2, 4, 16 e 18) la percentuale di partecipanti che ha identificato tutte le particelle è risultata <40%.
Per questi casi gli elementi del sedimento meno riconosciuti dai partecipanti, tra i 4 presentati, sono stati: le cellule epiteliali tubulari renali per il caso 2 e 18, con un tIC del 60,7% e del 39,9%, rispettivamente; il macrofago per il caso 4 (con il 54,5% di risposte corrette) ed il cristallo di bilirubina per il caso 16 (con il 58,5% di risposte corrette).
I risultati relativi alle diagnosi cliniche sono riportati in Tabella 3. Tra i partecipanti in grado di identificare correttamente tutte le particelle di urina, il 92,0% (78,1-95,5) ha fornito una diagnosi clinica corretta, mentre il 7,9% (3,8-22,0) ha fornito diagnosi scorrette e lo 0,3% non ha risposto.
Per cinque casi clinici (n. 10, 13, 18, 21 e 22) si è osservata una percentuale <75% di diagnosi corrette. DISCUSSIONE In questo lavoro viene descritto il programma di VEQ sull’esame microscopico delle urine gestito dal Centro di Ricerca Biomedica e vengono analizzati i risultati ottenuti dal 2012 ad oggi. A nostro avviso, il programma, che ora coinvolge circa 255 laboratori distribuiti in tutta Italia, presenta diversi aspetti interessanti. La parte del programma sull’identificazione delle particelle ha evidenziato risultati soddisfacenti solo per micro organismi, lipidi e cristalli comuni, mentre cellule, cilindri e contaminanti sono riconosciuti in misura minore (Tabella 1). Tra le cellule, una delle meno riconosciute è il macrofago, il cui significato nelle urine, tuttavia, non è ancora del tutto chiaro (23). Tra gli eritrociti, il tasso più basso di identificazione corretta si è osservato per gli acantociti (~80%): la loro errata identificazione può rappresentare un problema perché sono considerati il marcatore più affidabile di ematuria glomerulare (24). Ancora più preoccupante è stata la scarsa identificazione delle cellule epiteliali tubulari renali, che sono un marcatore di danno tubulare e sono importanti, insieme ai cilindri epiteliali e granulari, per identificare i pazienti con necrosi tubulare acuta (25). I lipidi (cristalli di colesterolo, aggregati di goccioline lipidiche, cilindri lipidici e corpi ovali grassi) caratteristici del sedimento urinario di pazienti con sindrome nefrosica (26), sono stati correttamente riconosciuti dai partecipanti in una percentuale molto elevata (~90%). Tra i cilindri, alcuni tipi clinicamente importanti sono erroneamente identificati in circa un terzo dei casi, come i cilindri bilirubinici (27). Anche i cilindri leucocitari, la cui presenza è indicativa di un’infezione localizzata nel parenchima renale (pielonefrite), sono stati misclassificati da circa un quarto dei partecipanti perché confusi principalmente con i cilindri epiteliali (28). Tra i contaminanti, la cui corretta identificazione è importante perché mette in luce una inaccurata raccolta del campione (20), le fibre sono state spesso identificate erroneamente: i vari tipi di fibra possono a volte trarre in inganno anche i microscopisti più esperti a causa dell’ampio spettro morfologico che possono avere. Alcuni contaminanti possono essere confusi con altre particelle come cilindri (fibre di cellulosa) o cristalli (strutture di amido) (24). Lo studio della cristalluria è utile per la diagnosi di malattie ereditarie litogeniche (ad esempio cistinuria), l’identificazione di cristalli dovuti a farmaci, che possono essere responsabili di danno renale acuto così come di malattia renale cronica e per la valutazione dei disordini metabolici associati alla formazione di calcoli (29). Con la strumentazione automatizzata non è possibile identificare tutti i vari tipi di cristalli ed un’accurata identificazione è ancor oggi possibile solo in microscopia manuale da parte di personale formato (30-31). I cristalli più comuni sono stati generalmente ben identificati tuttavia quando sono stati presentati con morfologie non comuni, uno scarso numero di partecipanti è stato in grado di riconoscerli correttamente. Inoltre i cristalli dovuti a farmaci sono stati misclassificati da circa un terzo dei partecipanti. Nel periodo 2012-2014, quando il programma di VEQ consentiva un’interpretazione a testo libero delle immagini, i partecipanti spesso non usavano una terminologia corretta per denominare le particelle. Questo aspetto è stato evidenziato più volte nei commenti inviati ai partecipanti ad ogni esercizio. Per le cellule epiteliali, si raccomanda vivamente di sostituire termini obsoleti e fuorvianti come “cellule delle alte, medie e basse vie del tratto urinario” con i termini rispettivamente di cellule tubulari renali, cellule di transizione (superficiali o profonde) e cellule squamose (22,24). Per gli eritrociti, si raccomanda di abbandonare termini vaghi come “degenerato, pallido, vecchio.” con la distinzione clinicamente rilevante tra eritrociti dismorfici e isomorfi (22,32); per i cristalli di ossalato di calcio si suggerisce di utilizzare la terminologia completa, che comprende la distinzione tra sottotipi monoidrati e biidrati, ognuno dei quali può essere ritrovato in diverse condizioni cliniche (22,24). L’obiettivo principale del nostro programma di VEQ è sempre stato il miglioramento nella capacità di identificazione delle particelle. Come mostrano i risultati e la Figura 4, questo miglioramento è stato raggiunto nel tempo, anche se in modo non lineare. Ciò può essere dovuto a diversi fattori, come una presentazione non omogenea di particelle “difficili” nel corso degli anni, una qualità non ideale di alcune immagini e/o un turn-over dei partecipanti, che implica inevitabili differenze di esperienza, conoscenze e capacità di identificazione. Tutti questi risultati sottolineano l’importanza dei programmi di VEQ così come di altre iniziative, come i corsi di formazione sull’argomento (33) e le pubblicazioni di linee guida sulla fase analitica e post-analitica (21,22,34,35). Il tasso di risposte corrette relative al significato clinico delle particelle è molto soddisfacente, anche se per la valutazione delle associazioni cliniche sappiamo che le risposte a scelta multipla, restringendo a quattro o cinque il numero di possibili associazioni cliniche, possono facilitare i partecipanti. Il presente studio riporta gli ultimi 22 casi clinici studiati; i risultati dei precedenti dieci sono stati descritti in dettaglio in un lavoro precedente (36). A nostro avviso, i risultati ottenuti in questa parte del programma di VEQ sono interessanti per due aspetti. Prima di tutto, dimostrano una limitata capacità dei partecipanti di identificare correttamente tutte e quattro o cinque le particelle del sedimento urinario associate a ciascun caso. Infatti, diverse particelle sono, in tutto o in parte, identificate in modo scorretto dal personale di laboratorio, come dimostrato in studi precedenti (5,37). Questa errata identificazione può avere importanti implicazioni cliniche, ad esempio, i sottotipi di eritrociti sono strumentali nell’identificare la fonte, glomerulare o non glomerulare, dell’ematuria (38) e le cellule epiteliali transizionali profonde indicano un grave danno dell’uroepitelio come quello causato da urolitiasi, cancro del sistema urinario escretore e altri disturbi urologici (39). In secondo luogo, relativamente alle diagnosi cliniche, i risultati mostrano una percentuale variabile di risposte corrette, la peggiore si è verificata per il caso 18 (insufficienza renale acuta con necrosi tubulare renale da disidratazione): 55,8% e la migliore per il caso 3 (nefrite lupica in progressione): 99,3%. Per 12 casi si è ottenuta una percentuale di risposte corrette >90% a dimostrazione del fatto che, una volta identificati correttamente gli elementi del sedimento urinario, la maggior parte dei partecipanti è stata in grado di associare tali elementi alle diverse condizioni cliniche, anche in presenza di casi clinici complessi o rari.
Tuttavia va riconosciuto che la presentazione ai partecipanti, caso per caso, di una risposta diagnostica a scelta multipla possa aver influenzato favorevolmente i risultati. Nonostante questo limite, non c’è dubbio che un laboratorio in grado di proporre un’ipotesi diagnostica basata sui reperti urinari possa essere di grande aiuto ai clinici (soprattutto non nefrologi), i quali non sempre sono consapevoli del significato clinico e della rilevanza di alcune modifiche del tratto urinario. Questo dimostra che la medicina di laboratorio è oggi in grado di fornire un’interpretazione clinica dei risultati che produce.
Naturalmente il programma di VEQ ha anche dei limiti. Ad esempio, ogni particella viene presentata per mezzo di una sola immagine. Questo, senza la possibilità di messa a fuoco, cambio di ingrandimento o ricerca di altre particelle simili al microscopio, come solitamente si fa con i campioni dei pazienti, può aver limitato le capacità di identificazione dei partecipanti, specialmente in presenza di particelle atipiche o meno comuni. Le tecnologie future potranno superare i limiti derivanti dalla presentazione di immagini digitali singole.
Inoltre, poiché le stesse immagini vengono presentate a tutti i partecipanti, colleghi di laboratori vicini o amici potrebbero consultarsi tra loro e dare così luogo allo stesso tipo di risposta. Si stanno valutando sistemi per ridurre il fenomeno. Nonostante queste limitazioni, il programma di VEQ del CRB, negli anni, si è dimostrato una possibilità di crescita professionale e di verifica delle competenze acquisite, evidenziando i bisogni formativi dei professionisti di medicina di laboratorio relativi a questa disciplina.
I commenti spesso estesi, a supporto delle valutazioni, possono essere considerati un autentico programma di formazione continua, fondamentale, soprattutto in quelle realtà che hanno necessità di ampliare la propria casistica e di confermare le competenze, anche a fronte di un ricambio generazionale degli operatori.
La microscopia manuale dell’esame del sedimento urinario sta diventando infatti un’ “arte perduta” per le nuove generazioni di professionisti della medicina di laboratorio che utilizzano principalmente strumentazione automatizzata. Gli analizzatori automatizzati consentono la riduzione dei tempi di lavoro e dei costi dell’analisi e presentano una migliore variabilità inter-osservatore rispetto ai metodi manuali; tuttavia presentano limitazioni nel riconoscimento degli elementi urinari, soprattutto in campioni altamente patologici; perciò l’esame microscopico manuale non può essere abbandonato.

Per questo motivo è ancora più importante un accurato esame microscopico del sedimento urinario da parte di professionisti qualificati.
In ambito morfologico sistemi di microscopia assistita da intelligenza artificiale sono già in commercio da anni ma malgrado i progressi attuati non sono ancora in grado di competere con morfologi esperti. In futuro avremo un maggior impiego di sistemi esperti per il riconoscimento degli elementi corpuscolati con gallerie di immagini di confronto di sempre maggiori dimensioni che renderanno diverso il compito del morfologo: istruire e migliorare gli algoritmi e verificarne gli esiti. In tal senso la formazione e le VEQ manterranno inalterata la loro importanza.
Inoltre, gli standard internazionali di accreditamento, come ISO 15189, hanno sottolineato l’importanza della competenza professionale durante l’intero processo analitico. Ogni laboratorio accreditato dovrebbe adottare una procedura ben definita per valutare il livello di competenza dei propri collaboratori e stabilire un metodo oggettivo che fornisca prove di armonizzazione tra i diversi morfologi di laboratorio (3,40,41).
Linee guida nazionali ed internazionali (20-22,34,35), l’accesso online alle risorse educative, atlanti di immagini di microscopia urinaria e analisi dei sedimenti (5,42,43), libri di testo (24,44) sono tutti strumenti disponibili per formare i professionisti e i programmi di VEQ sono un mezzo necessario per valutare il loro apprendimento (45-50). Pertanto, i programmi VEQ sui sedimenti urinari dovrebbero essere incoraggiati e sostenuti dalle Società Scientifiche di Medicina di Laboratorio.

CONFLITTO DI INTERESSE
Nessuno.

BIBLIOGRAFIA

1. Perazella MA. The urine sediment as biomarker of kidney disease. Am J Kidney Dis 2015;667:748-55.
2. Cavanaugh C, Perazella MA. Urine sediment examination in the diagnosis and management of kidney disease: core curriculum 2019. Am J Kidney Dis 2019:73:258-72.
3. ISO 15189:2012 Medical laboratories – Particular requirements for quality and competence. International Organization for Standardization: Geneva 2012.
4. Guder WG, Boisson RC, Fogazzi G, Galimany, R, Kouri T, Malakhov VN et al. External quality assessment of urine analysis in Europe. Results of a round table discussion during the Symposium ‘From Uroscopy to Molecular Analysis’, Seeon, Germany, September 18-20, 1999. Clin Chim Acta 2000;297:275-84.
5. Origin and application of proficiency testing: why we do it. Appendix B. In Haber MH, Blomberg D, Galagan KA, et al. (Eds): Color atlas of the urinary sediment. An illustrated field guide based on proficiency testing. Northfield: CAP Press; 2010, p 403-09.
6. Cwiklińska A, Kąkol J, Kuchta A, Kortas-Stempak B, Pacanis A, Rogulski J, et al. The standardization of urine particle counting in medical laboratories – a Polish experience with the EQA programme. Scand J Clin Lab Invest 2012:72:52-8.
7. Wood WG, Schwarz P, Illigen D, Fried R. Experience with an alternative form of samples for external quality assessment of urinary sediment (visual EQA). Clin Lab 2013;59:875-83.
8. Schürer-Maly C, Wood WG, Falbo R, Brambilla P, Heller C, Schwarz P, et al. An educational web-based external quality assessment outcome and evaluation: first experience with urinary sediment and hemostaseology. Clin Lab 2013;59:1061-9.
9. Kouri TT, Makkonen P. External quality assessment of urine particles identification: a Northern European experience. Clin Chem Lab Med 2015; 53Suppl2:s1489-93.
10. Ćwiklińska A, Kowalski R, Kortas-Stempak B, Kuchta A, Fijałkowska A, Bednarczuk G, et al. The results of external quality assessment programme on urine leucocyte and erythrocyte counting in Poland. Biochem Med 2020;30:020707.
11. Fogazzi GB, Zaera S, Endayake JE, Garigali G, Salifou B. The first ever External Quality Assessment Program on urinary sediment in a Country of Sub-Saharan Africa based on new smarthphone technologies. Clin Lab 2020;66.
12. Fogazzi GB, Secchiero S, Consonni D, Sciacovelli L, Zardo L, Garigali G, et al. An Italian external quality assessment (EQA) program on urinary sediment. Clin Chim Acta 2010;411:859-67.
13. Secchiero S, Fogazzi GB, Manoni F, Epifani M, Garigali G, Plebani M. The Italian External Quality Assessment (EQA) program on urinary sediment: results of the period 2012-2015. Clin Chem Lab Med 2015;53 Suppl 2 s1495-502.
14. Secchiero S, Fogazzi GB, Manoni F, Epifani M, Plebani M. The Italian External Quality Assessment (EQA) program on urinary sediment by microscopy examination: a 20 years journey. Clin Chem Lab Med 2020;59:845-56.
15. Sciacovelli L, Secchiero S, Zardo L, Zaninotto M, Plebani M. External Quality Assessment: an effective tool for Clinical Governance in laboratory medicine. Clin Chem Lab Med 2006;44:740-9.
16. Sciacovelli L, Secchiero S, Zardo L, Zaninotto M, Plebani M. The role of External Quality Assessment. Biochem Med 2010;2:160-4.
17. Ceriotti F, Secchiero S, Sciacovelli L, Zaninotto M, Zardo L, Plebani M. Linee guida per la gestione dei Programmi di Valutazione Esterna di Qualità. Documento SIBioC. Biochim Clin 2011;35:107-26.
18. Secchiero S, Sciacovelli L, Faggian A, Plebani M. Gli strumenti di assicurazione della Qualità in Medicina di Laboratorio: i Programmi di VEQ e gli Indicatori di Qualità del Centro di Ricerca Biomedica. Ligand Assay 2013;18,2:41-53.
19. Manoni F, Gessoni G, Alessio MG, Caleffi A, Saccani G, Epifani MG, et al. Gender’s equality in evaluation of urine particles: results of a multicenter study of the Italian urinalysis group. Clin Chim Acta 2014;427:1-5.
20. Manoni F, Gessoni G, Alessio MG, Caleffi A, Saccani G, Epifani MG, et al. Chemical, morphological and microbiological urine examination: proposed of guidelines for preanalytical standardization. Riv Ital Med Lab 2011;7:25-35.
21. Manoni F, Gessoni G, Fogazzi GB, Alessio MG, Caleffi A, Gambaro G, et al. Physical, chemical and morphological urine examination: proposed guidelines for the analytical phase by the Intersociety Urinalysis Group (GIAU). Biochim Clin 2016;40:353-82; Riv Ital Med Lab 2016;12:134-64; Giornale Italiano di Nefrologia 2016;33:1-48.
22. Manoni F, Gessoni G, Fogazzi GB, Alessio MG, Caleffi A, Gambaro G, et al. Physical, chemical and morphological urine examination: recommendations for the postanalytical phase from the Interdisciplinary Urinalysis Group (GIAU). Riv Ital Med Lab 2019;15:46 -59; Giornale Italiano di Nefrologia 2018;35,6:1-15; Biochim Clin 2020;40:353-82;
23. Hotta O, Yusa N, Kitamura H, Taguma Y. Urinary macrophages as activity markers of renal injury. Clin Chim Acta 2000;297:123-33.
24. Fogazzi GB. The urinary sediment. An integrated view, 3nd Ed. Milano, Elsevier, 2010.
25. Perazella MA, Coca SG, Kanbay M, Brewster UC, Parikh CR. Diagnostic value of urine microscopy for differential diagnosis of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1615-9.
26. Becker GJ, Nicholls K. Lipiduria – with special relevance to Fabry disease. Clin Chem Lab Med 2015;53 Suppl: s1465-70.
27. Rasoulpour M, Banco L, Laut JM, Burke G. Inability of community based laboratories to identify pathological casts in urine samples. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1201-4.
28. Caleffi A, Lippi G. Cylindruria. Clin Chem Lab Med 2015;53 Suppl: S1471-7.
29. Daudon M, Frochot V. Crystalluria. Clin Chem Lab Med 2015;53 Suppl: S1479-87.
30. Lee AJ, Yoo EH, Bae YC, Jung SB, Jeon CH. Differential identification of urine crystals with morphologic characteristics and solubility test. J Clin lab Anal 2022;36:e24707.
31. Cho J, Oh KJ, Jeon BC, Lee SG, Kim JH. Clin Chem Lab Med 2019;57:1744-53.
32. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982;2:105-8.
33. Fogazzi GB, Garigali G, Pirovano B, Muratore MT, Raimondi S, Berti S.. How to improve the teaching of urine microscopy. Clin Chem Lab Med 2007;45:407-12.
34. Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder WG. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000;60 Suppl 231: 20-3.
35. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Urinalysis; approved guideline, 3rd ed.. CLSI document GP16-A3. CLSI Wayne, PA, 2009.
36. Fogazzi GB, Secchiero S, Garigali G, Plebani M. Evaluation of clinical cases in External Quality Assessment Scheme (EQAS) for the urinary sediment. Clin Chem Lab Med 2014;52:845-52.
37. Tsai JJ, Yeun JY, Kumar VA, Don BR. Comparison and interpretation of urinalysis performed by a nephrologist versus a hospital-based clinical laboratory. Am J Kidney Dis 2005;46:820-9.
38. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. New Engl J Med 2003;348:2330-8.
39. Fogazzi GB, Carboni N, Pruneri G, Ponticelli C. The cells of deep layers of the urothelium in the urine sediment: an overlooked marker of severe diseases of the excretory urinary system. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1918-9.
40. CLSI QMS03-ED4:2016 Training and Competence Assessment, 4th ed; CLSI document. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standard Institute; 2016.
41. Boone D. Assessing laboratory employee competence. Arch Pathol Lab Med 2000;124:190-1.
42. Rotunno M, Piccoli G, eds. Atlas of urinary sediment. Diagnosis and clinical correlations in nephrology. New York: Raven Press, 1984.
43. Negrini D, Zuin S, eds. Il sedimento urinario. Atlante per immagini. Padova: Piccin Nuova -Libraria S.p.A., 2020.
44. Brunzel NA. Fundamentals of urine and body fluid analisys. 3rd ed . Philadelphia: Elsevier; 2013:205-7.
45. Sciacovelli L, Zardo L, Secchiero S, Zaninotto M, Plebani M. Interpretative comments and reference ranges in EQA programs as a tool for improving laboratory appropriateness and effectiveness. Clin Chim Acta 2003;333:209-19.
46. Lim EM, Vasikaran SD, Gill J, Calleja J, Hickman PE, Beilby J, et al. A discussion of cases in the 2001 RCPA-AQAP Chemical Pathology Case Reports Comments Program. Pathology 2003;35:145-50.
47. Sciacovelli L, Secchiero S, Zardo L, D’Osualdo A, Plebani M. Risk management in laboratory medicine: quality assurance programs and professional competence. Clin Chem Lab Med 2007;45:756-65.
48. Kilpatrick ES, Freedman DB. National Clinical Biochemistry Audit Group. A national survey of interpretative reporting in UK. Ann Clin Biochem 2011:48:317-20.
49. Vasikaran S, Sikaris K, Kilpatrick E, French J, Badrick T, Osypiw J, et al. Assuring the quality of interpretative comments in clinical chemistry. Clin Chem lab Med 2016;54:1901-11.
50. Tosato F, Sciacovelli L, Pelloso M, Giraudo C, Piva E, Plebani M. Assessment and monitoring among professionals for morphological evaluation in compliance with International accreditation standard requirements. Clin Chim Acta 2020;501:72-82.