Il monitoraggio terapeutico della Cannabis medica nei pazienti pediatrici: l’esperienza dell’Istituto Giannina Gaslini
Therapeutic Drug Monitoring of medical Cannabis in pediatrics: the experience of Giannina Gaslini Institute

AUTORI

ABSTRACT

Therapeutic Drug Monitoring of medical Cannabis in pediatrics: the experience of Giannina Gaslini Institute

The growing interest in medical Cannabis-based therapies has increased in recent years and treatment of drug-resistant epilepsy is one of the most relevant applications. In Italy, the use of medical Cannabis is regulated by Ministerial Decree 9/11/2015. Medical Cannabis consists of dried female flowering tops that contain, among others, at least 90 cannabinoids. D9-tetrahydrocannabinol (THC) is the main psychotropic compound and cannabidiol (CBD) is the main non-psychotropic component. In recent years, a plant-derived pharmaceutical formulation of purified CBD in oral solution (Epidiolex®) has been approved as adjunctive therapy in combination with clobazam for drug-resistant seizures associated with Dravet or Lennox-Gastaut syndrome. As of 2017, several Cannabis preparations, both magistral (oils and decoctions) and Epidyolex®, have been prescribed at Giannina Gaslini Pediatric Institute. To meet the clinical and regulatory needs, several Ultra High Performance Liquid Chromatography coupled to tandem mass spectrometry (UHPLC-MS/MS) methods have been developed and validated in our laboratory according to international guidelines for the validation of bioanalytical methods for the quantification of CBD, THC, cannabidiolic acid (CBD-A), tetrahydrocannabinolic acid (THC-A) and their main metabolites from various matrices (decoctions, oil preparations, plasma, volumetric absorptive microsampling devices). Results highlight the high inter-individual variability and large differences in bioavailability between purified and galenic preparations which underscore the need to implement Therapeutic Drug Monitoring (TDM) for personalization of medical Cannabis treatments.

INTRODUZIONE
Negli ultimi anni si è assistito ad un crescente interesse nei confronti della Cannabis terapeutica per diverse applicazioni cliniche tra le quali l’epilessia refrattaria è la più rilevante (1). In Italia, l’uso della Cannabis terapeutica è regolato dal Decreto Ministeriale 9/11/2015 (2); il suo utilizzo è previsto in sei differenti patologie ossia (2):
nel dolore cronico e in quello associato a sclerosi multipla e a lesioni del midollo spinale;
nella nausea e vomito causati da chemioterapia, radioterapia, terapie antiretrovirali;
come stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa;
per l’effetto ipotensivo nel glaucoma;
per la riduzione dei movimenti involontari nella sindrome di Gilles de la Tourette.
I due cannabinoidi principali, presenti nelle infiorescenze della Cannabis sativa, sono il D9-tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD), che derivano rispettivamente dai loro precursori acidi, THC-A e CBD-A (3). THC-A e CBD-A derivano da un precursore comune, l’acido cannabigerolico (CBG-A). Altri cannabinoidi presenti nel fitocomplesso sono il cannabinolo (CBN), il cannabicromene (CBC) e il cannabigerolo (CBG). Il Decreto Ministeriale 9/11/2015 autorizza l’Istituto Chimico e Farmaceutico Militare di Firenze (ICFM) alla coltivazione autonoma della Cannabis medica. L’ICFM produce due varietà di prodotti con concentrazioni standardizzate di THC e CBD: la Cannabis FM1 ad alto contenuto di THC (THC 13-20%/CBD <1%) e la Cannabis FM2 a contenuto intermedio di THC (THC 5-8%/CBD 7,5-12%). Per far fronte al crescente fabbisogno, la produzione viene integrata con l’importazione dall’estero (4) di prodotti ad alto contenuto di THC, a contenuto intermedio di THC e a basso contenuto di THC.
Il Decreto Ministeriale 9/11/2015 impone che le preparazioni galeniche oleose a base di Cannabis debbano “essere titolate ossia deve essere determinata la concentrazione del/dei principi attivi per ciascuna preparazione magistrale con metodologie sensibili e specifiche quali la cromatografia liquida o gassosa accoppiate alla spettrometria di massa” offrendo pertanto lo stimolo, ad alcuni laboratori pubblici e privati, specializzati in tecniche cromatografiche e spettrometria di massa a sviluppare questo tipo di metodologie (3,5,6).
Il THC e il CBD possiedono proprietà farmacologiche distinte: il THC ha un’attività prevalentemente psicotropa mentre il CBD ha attività analgesica e antiossidante ed è in grado di mitigare gli effetti psicoattivi del THC (7-9). La combinazione di THC e CBD con gli altri componenti del fitocomplesso, costituito da oltre 500 sostanze, è probabilmente alla base dell’efficacia degli estratti medicinali (10). In pediatria, la Cannabis è somministrata nel trattamento dell’epilessia resistente ai farmaci e nelle encefalopatie epilettiche (11). L’interesse per l’uso di trattamenti a base di Cannabis per l’epilessia pediatrica è in costante crescita (12) e il CBD risulta particolarmente interessante per le sue proprietà anticonvulsive (13) in assenza di effetti psicoattivi, a differenza del THC. Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che l’uso del CBD è sicuro ed efficace rispetto al placebo (12,14-16).
La formulazione orale altamente purificata di CBD prodotta da GW Pharma (Epidyolex®) è la prima di una nuova classe di farmaci antiepilettici. A luglio 2019 l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha approvato l’uso del CBD come trattamento aggiuntivo al clobazam in due forme di epilessia refrattaria infantile (sindrome di Dravet e sindrome di Lennox-Gastaut). I dati hanno mostrato una notevole variabilità interindividuale nei parametri farmacocinetici e nelle concentrazioni plasmatiche (11,17), mettendo in luce la necessità di monitorare i livelli plasmatici di cannabinoidi per ottimizzare la terapia. Inoltre, nell’epilessia refrattaria è stata dimostrata la relazione tra la dose somministrata e i livelli ematici di CBD (18,19). Il Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci (TDM) è quindi uno strumento utile nella pratica clinica in quanto permette di identificare la dose associata a una risposta ottimale (20,21). Inoltre, in caso di politerapia, il TDM può prevenire le interazioni farmacologiche, guidando l’aggiustamento della dose e minimizzando la tossicità (18,20-22).
Le correlazioni tra le concentrazioni plasmatiche/ematiche di THC-CBD e le dosi somministrate, insieme alla variabilità interindividuale dei parametri di farmacocinetica (PK), supportano la necessità di un monitoraggio terapeutico della Cannabis medica, soprattutto nei pazienti epilettici, al fine di ottimizzare il trattamento (11,17), nell’ottica di un monitoraggio terapeutico cronico come quello delle epilessie. A partire dal 2017 presso l’Istituto Giannina Gaslini sono state prescritte sia preparazioni magistrali a base di Cannabis (oli e decotti) sia il farmaco Epidyolex®. Per fare fronte alle necessità, cliniche e regolatorie, il nostro laboratorio ha sviluppato e validato, secondo le linee guida internazionali per la validazione di metodi bioanalitici, diversi metodi di cromatografia liquida accoppiata a spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS), per la misura di cannabinoidi da diverse matrici (Tabella 1)
(3,17,23-25). Le tecniche di micro-campionamento, che consentono una raccolta affidabile e non invasiva di piccoli volumi di sangue, sono uno strumento molto utile. L’utilizzo dei Volumetric Absorptive Microsampling (VAMS®) (23), che consente il campionamento di un micro-volume fisso di sangue capillare (da 10 a 30 mL) da puntura di dito, costituisce potenzialmente un valido supporto per il controllo delle concentrazioni di CBD e l’aggiustamento della dose (1), riducendo al minimo il disagio causato dalla puntura venosa, soprattutto nei pazienti pediatrici.
Questo Documento descrive le tecniche analitiche sviluppate presso l’Istituto Giannina Gaslini necessarie ad un monitoraggio terapeutico della Cannabis medica al fine di ottimizzare il trattamento ed alcuni dei principali risultati ottenuti.

LE PREPARAZIONI GALENICHE
Il decotto di Cannabis

Nel 2017, quando l’ICMF ha reso disponibili i primi lotti di Cannabis FM2 (5), presso l’Ospedale Pediatrico Giannina Gaslini sono state avviate le terapie a base di Cannabis, mediante la prescrizione medica di una preparazione galenica da somministrare per via orale sottoforma di decotto a base di infiorescenze di Cannabis sativa FM2. I pazienti potevano avere accesso al trattamento se affetti da uno dei seguenti disturbi di origine infantile: epilessia o encefalopatia epilettica resistente ai farmaci; disturbi neuro-muscolari con spasticità/distonia e dolore; malattie neurologiche o degenerative con spasticità/distonia e dolore; malattie neurologiche o degenerative con spasticità/distonia e dolore cronico refrattario ai trattamenti convenzionali. La Farmacia Ospedaliera del Gaslini ha iniziato quindi l’attività di allestimento delle cartine per decozione.
La preparazione del decotto avviene generalmente a carico del paziente o, nel caso di pazienti pediatrici, a carico dei genitori o caregivers. È necessario quindi fornire tutte le indicazioni per la preparazione del decotto, con conseguente variabilità nella resa di estrazione e bassa standardizzazione della procedura (17).
In letteratura le informazioni sulla variabilità della resa di estrazione e sulla concentrazione di THC e CBD nel decotto per il trattamento clinico reale sono scarse (26). I metodi basati sulla cromatografia liquida ad alte prestazioni accoppiata alla spettrometria di massa tandem (UHPLC-MS/MS) sono considerati il gold-standard per la determinazione quantitativa dei cannabinoidi. Infatti, un’elevata specificità metodologica è necessaria per le caratteristiche peculiari dei cannabinoidi, che sono composti da una miscela di sostanze polari e non polari e subiscono un’interconversione tra le sostanze nel corso del tempo (27).
Nel 2017, contestualmente all’avvio dell’attività della Farmacia Ospedaliera, il Laboratorio Centrale di Analisi ha sviluppato un metodo LC-MS/MS per la determinazione di THC e CBD in plasma e decotti (17). Le analisi sono state eseguite utilizzando un TSQ Quantiva™ Triple Quadrupole accoppiato a un sistema Ultimate 3000 UHPLC con ionizzazione chimica a pressione atmosferica dopo la preparazione del campione con un metodo diretto con standard interni deuterati. Le concentrazioni nei decotti sono risultate essere 22,4±10,0 μg/mL per il THC e 19,2±7,7 μg/mL per il CBD, con rese medie di estrazione rispettivamente del 35±11% e del 20±6%. Non è stata rilevata alcuna correlazione statistica tra le concentrazioni di THC-CBD del decotto e la dose (mg/kg/die)
e i parametri PK.

Preparazioni oleose magistrali a base di Cannabis

Le preparazioni oleose magistrali a base di Cannabis sono state allestite dalla Farmacia Ospedaliera dell’Istituto Giannina Gaslini. Per le modalità di allestimento dell’olio di Cannabis si fa riferimento alla metodica validata Romano-Hazekamp descritta negli standard tecnici emanati dal Sistema Sanitario della Regione Liguria (AliSa) (Delibera n. 90 del 10 Agosto 2017).
La quantificazione dell’esatto contenuto di cannabinoidi nelle preparazioni galeniche, obbligatoria da DM 9/11/2015, è fondamentale per guidare correttamente i clinici nella prescrizione della terapia e per consentire ai farmacisti di poter valutare e garantire la qualità della preparazione. La titolazione dei principi attivi in Italia è obbligatoria per ciascun lotto di olio di Cannabis prodotto. Per fare fronte alle necessità regolatorie nate con il Decreto Ministeriale 9 novembre 2015, che prevede la titolazione delle preparazioni galeniche oleose a base di Cannabis, presso il Laboratorio di Analisi dell’Istituto Giannina Gaslini è stato quindi sviluppato un metodo UHPLC-MS/MS per la quantificazione di THC, CBD, THC-A e CBD-A nelle preparazioni oleose a base di Cannabis. Il metodo è stato validato in linea con le linee guida EMA per la validazione dei metodi bioanalitici (28) e cross-validato con altri due laboratori del Nord Italia (3).
Le analisi sono state eseguite utilizzando un TSQ Quantiva™ Triple Quadrupole accoppiato a un sistema Ultimate 3000 UHPLC con ionizzazione ESI dopo diluizione seriale 1:10 000 in isopropanolo e l’aggiunta di standard interni deuterati (CBD-d3 e THC-d3) (3).

METODI IMPIEGATI E RISULTATI OTTENUTI
Monitoraggio terapeutico su plasma

Nel 2017, contestualmente all’avvio presso l’Ospedale Pediatrico Giannina Gaslini delle prime terapie a base di infiorescenze di Cannabis sativa FM2 sotto forma di decotto, è stato sviluppato un metodo LC-MS/MS per la determinazione di THC e CBD in plasma (17). Presso l’Istituto è stato avviato uno studio clinico su pazienti pediatrici o giovani adulti affetti da malattie neurologiche degenerative in cure palliative e sono stati condotti studi di PK del THC e del CBD in dieci pazienti arruolati nello studio clinico da aprile a ottobre 2017, in seguito alla prima dose orale in occasione della prima somministrazione di Cannabis terapeutica in Ospedale (11). Grazie alla simultanea quantificazione di THC e CBD nel plasma è stato descritto il profilo farmacocinetico completo di THC e CBD in pazienti pediatrici affetti da malattie neurologiche degenerative in cure palliative trattati con il decotto FM2 (Tabella 2). I dati hanno mostrato una notevole variabilità interindividuale nelle concentrazioni plasmatiche, non correlate alla concentrazione di cannabinoidi nei decotti, mettendo in luce la necessità di un monitoraggio terapeutico (11,17).
Nel 2019 l’EMA ha approvato l’uso della formulazione orale altamente purificata di CBD prodotta da GW Pharma (Epidyolex®) come trattamento aggiuntivo al clobazam in due forme di epilessia refrattaria infantile (sindrome di Dravet e sindrome di Lennox-Gastaut), rappresentando una pietra miliare nell’uso medico di fitocannabinoidi per il trattamento dei disturbi epilettici.
In collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e con l’Università Politecnica delle Marche, per studiare la disposizione di CBD, THC e dei loro principali metaboliti, è stato sviluppato un metodo UHPLC-MS/MS per la loro determinazione su plasma. È quindi stato sviluppato e validato un metodo per il TDM dei livelli plasmatici di THC, CBD, 11-idrossiD9-tetraidrocannabinolo (11-OH-THC), 11-nor-9- carbossi-D9-tetraidrocannabinolo (THC-COOH), 7-idrossi-cannabidiolo (7-OH-CBD), acido cannabidiol-7-oico (7-COOH-CBD), 6-alfa-idrossi-cannabidiolo (6-α-OH-CBD), e 6-beta-idrossicannabidiolo (6-β-OHCBD) (24). Sono stati analizzati diversi campioni clinici ottenuti da pazienti pediatrici in trattamento con farmaci a base di Cannabis terapeutica o il farmaco Epidyolex® e sono state studiate le differenze nei livelli ematici di THC e CBD e dei loro rispettivi metaboliti, nonché la correlazione con i dosaggi somministrati (24). Le analisi sono state eseguite utilizzando un TSQ Quantiva™ Triple Quadrupole accoppiato a un sistema Ultimate 3000 UHPLC. I livelli plasmatici di CBD, 7-OH-CBD e 7-COOH-CBD sono risultati essere significativamente più alti (p<0,05) nei pazienti trattati con Epidyolex® rispetto a quelli trattati con preparati galenici. 7-α-OH-CBD e 7-β-COOH-CBD sono stati rilevati nel primo gruppo e non nel secondo. Il 7-COOH-CBD è risultato essere il metabolita più abbondante nel plasma (da 5 a 10 volte), seguito dal 7-OH-CBD. Una correlazione significativa (p<0,05) tra la dose somministrata e la maggiore biodisponibilità è stata confermata nei pazienti trattati con un preparato di CBD di GW Pharma (24).
In Tabella 3 sono presentati i principali risultati dello studio.
Monitoraggio terapeutico con tecniche di micro-campionamento

Il campionamento convenzionale dei fluidi biologici è spesso invasivo perché richiede il ricorso alla puntura venosa e il prelievo di una grande quantità di campione. Gli approcci di micro-campionamento sono emersi come strumenti promettenti per la raccolta di campioni grazie a diversi vantaggi, come le dimensioni minime del campione, la facilità di trasporto e la facilità di utilizzo da parte del paziente. Questo risulta particolarmente importante in ambito pediatrico e nelle terapie croniche (29).
Nel 2020, in seguito all’approvazione dell’EMA all’uso di Epidyolex®, presso l’Istituto Giannina Gaslini è stato sviluppato un nuovo metodo UHPLC-MS/MS per la determinazione del CBD in sangue periferico capillare, usando dei dispositivi da micro-campionamento volumetrico (Volumetric Absorptive Microsampling o VAMS®) per la determinazione simultanea di THC e CBD. Le analisi sono state eseguite utilizzando un TSQ Quantiva™ Triple Quadrupole accoppiato a un sistema Ultimate 3000 UHPLC. La validazione è stata eseguita secondo le linee guida internazionali (28) per verificarne le prestazioni e assicurare una quantificazione rapida e con elevata specificità, accuratezza, riproducibilità e linearità. La concentrazione di CBD ottenuta dal sangue capillare campionato con la tecnica VAMS® non è risultata significativamente diversa da quella ottenuta da sangue venoso e da plasma (1,23).
Successivamente è stato sviluppato un metodo UHPLC-MS/MS per il monitoraggio su sangue capillare ottenuto mediante tecnica VAMS® di THC, CBD e dei loro principali metaboliti (11-OH-THC, THC-COOH, 7-OH-CBD, 7-COOH-CBD, 6-α-OH-CBD e 6-β-OHCBD) (25). Il metodo è poi stato validato e applicato con successo su campioni di sangue capillare ottenuti mediante tecnica VAMS® da pazienti trattati con diverse formulazioni a base di CBD (Epidyolex®, CBD oil, CBD oil Enecta e CBD crystal) per il trattamento di epilessia farmaco-resistente (25).

CONCLUSIONI

La prescrizione di preparazioni a base di Cannabis ha comportato un notevole sforzo da parte del laboratorio per la messa a punto di metodi per la quantificazione dei cannabinoidi a partire da decotti, preparazioni oleose, plasma e dispositivi di micro-campionamento VAMS®. I risultati mettono in evidenza un’elevata variabilità farmacocinetica interindividuale e grandi differenze di biodisponibilità tra preparazioni purificate e galeniche, ponendo le basi per l’utilizzo del TDM della Cannabis e delle terapie concomitanti, nell’ottica di una terapia personalizzata.

CONFLITTO DI INTERESSE

Nessuno.

BIBLIOGRAFIA

1. Dubois S, Marchese F, Pigliasco F, Barco S, Tripodi G, Lomonaco T, et al. A Volumetric Absorptive Microsampling Technique to Monitor Cannabidiol Levels in Epilepsy Patients. Front Pharmacol 2020;11:582286.
2. Gazzetta Ufficiale: https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2015/11/30/15A08888/sg (ultimo accesso: Maggio 2023)
3. Palermiti A, Cafaro A, Barco S, Bucchioni P, Franceschini P, Cusato J, et al. Analysis of cannabinoids concentration in Cannabis oil galenic preparations: Harmonization between three laboratories in northern Italy. Pharmaceuticals (Basel) 2021;14:462.
4. Gazzetta Ufficiale https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2006-08-08&atto.codiceRedazionale=06A07368&elenco30giorni=false (ultimo accesso: Aprile 2023).
5. Cangemi G, Bucchioni P, Tripodi G, Barco S, Franceschini P, Sbarbaro IM, et al. Titolazioni dei preparati galenici oleosi a base di Cannabis in Regione Liguria: progetto sperimentale dei laboratori di riferimento regionale. Biochim Clin 2020;44:367-73 .
6. Manca A, Palermiti A, Mula J, De Vivo ED, Zeaiter S, Simiele M, et al. A description of Cannabinoid levels in Cannabis oil by high-performance liquid chromatography-mass spectrometry in a reference laboratory of North-Italy. Phytomedicine 2022;102:154218.
7. Russo EB. Taming THC: potential Cannabis synergy and phytocannabinoid-terpenoid entourage effects. Br J Pharmacol 2011;163:1344-64.
8. Russo EB, McPartland JM. Cannabis is more than simply delta(9)-tetrahydrocannabinol. Psychopharmacology (Berl) 2003;165:431-2.
9. Huestis MA, Solimini R, Pichini S, Pacifici R, Carlier J, Busardò FP. Cannabidiol adverse effects and toxicity. Curr Neuropharmacol 2019;17:974-89.
10. Logan BK, Gurney SMR, Scott KS, Kacinko SL, Presley BC, Logan BK. Pharmacology, toxicology, and adverse effects of synthetic cannabinoid drugs. Forensic Sci Rev 2014;26:53-78.
11. Gherzi M, Milano G, Fucile C, Calevo MG, Mancardi MM, Nobili L, et al. Safety and pharmacokinetics of medical Cannabis preparation in a monocentric series of young patients with drug resistant epilepsy. Complement Ther Med 2020;51:102402.
12. Elliott J, DeJean D, Clifford T, Coyle D, Potter BK, Skidmore B, et al. Cannabis-based products for pediatric epilepsy: A systematic review. Epilepsia 2019;60:6-19
13. Stella M, Baiardi G, Pasquariello S, Sacco F, Dellacasagrande I, Corsaro A, et al. Antitumor Potential of Antiepileptic Drugs in Human Glioblastoma: Pharmacological Targets and Clinical Benefits. Biomedicines 2023;11:582.
14. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med 2017;376:2011-20.
15. Thiele EA, Marsh ED, French JA, Mazurkiewicz MB, Benbadis SR, Joshi C, et al. Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2018;391:1085-96.
16. Stockings E, Zagic D, Campbell G, Weier M, Hall WD, Nielsen S, et al. Evidence for Cannabis and cannabinoids for epilepsy: a systematic review of controlled and observational evidence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89:741-53.
17. Barco S, Fucile C, Manfredini L, De Grandis E, Gherzi M, Martelli A, et al. A UHPLC-MS/MS method for the quantification of Δ9-tetrahydrocannabinol and cannabidiol in decoctions and in plasma samples for therapeutic monitoring of medical Cannabis. Bioanalysis 2018;10:2003-14.
18. Cecilie P, Landmark J, Landmark CJ, Brandl U. Pharmacology and drug interactions of cannabinoids. Wiley Online Library 2020;22:16-22.
19. Geffrey A, Pollack S, Bruno P, Epilepsia ET, 2015 undefined. Drug–drug interaction between clobazam and cannabidiol in children with refractory epilepsy. Wiley Online Library 2015;56:1246-51.
20. Brandt C. Pharmacodynamic monitoring of antiepileptic drug therapy. Ther Drug Monit 2019;41:168-73.
21. Patsalos PN, Spencer EP, Berry DJ. Therapeutic drug monitoring of antiepileptic drugs in epilepsy: A 2018 update. Ther Drug Monit 2018;40:526-48.
22. Epidyolex | European Medicines Agency https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/Epidyolex (Ultimo accesso: Maggio 2023).
23. Pigliasco F, Barco S, Dubois S, Marchese F, Striano P, Lomonaco T, et al. Cannabidiol determination on peripheral capillary blood using a microsampling method and ultra-high-performance liquid chromatography tandem mass spectrometry with on-line sample preparation. Molecules 2020;25:3608.
24. Malaca S, Gottardi M, Pigliasco F, Barco S, Cafaro A, Amadori E, et al. UHPLC-MS / MS analysis of cannabidiol and its metabolites in serum of patients with resistant epilepsy treated with CBD for- mulations. Pharmaceuticals (Basel) 2021;14:630.
25. Pigliasco F, Malaca S, Lo Faro AF, Tini A, Cangemi G, Cafaro A, et al. Cannabidiol, ∆9-tetrahydrocannabinol, and metabolites in human blood by volumetric absorptive microsampling and LC-MS/MS following controlled administration in epilepsy patients. Front Pharmacol 2022;13:1038754.
26. Pacifici R, Marchei E, Salvatore F, Guandalini L, Busardò FP, Pichini S. Evaluation of cannabinoids concentration and stability in standardized preparations of Cannabis tea and Cannabis oil by ultra-high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry. Clin Chem Lab Med 2017;55:1555-63.
27. Calvi L, Pentimalli D, Panseri S, Giupponi L, Gelmini F, Beretta G, et al. Comprehensive quality evaluation of medical Cannabis sativa L. inflorescence and macerated oils based on HS-SPME coupled to GC-MS and LC-HRMS (q-exactive orbitrap®) approach. J Pharm Biomed Anal 2018;150:208-19.
28. Bioanalytical method validation – Scientific guideline | European Medicines Agency https://www.ema.europa.eu/en/bioanalytical-method-validation-scientific-guideline (ultimo accesso maggio 2023).
29. Tey HY, See HH. A review of recent advances in microsampling techniques of biological fluids for therapeutic drug monitoring. J Chromatogr A 2021;1635:461731.