Standardizzazione e armonizzazione dell’albuminuria: a che punto siamo?

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ABSTRACT

Caro Editore,
L’albuminuria è un biomarcatore di danno endoteliale e di alterazione del microcircolo largamente usato nella pratica clinica da moltissimo tempo per la diagnosi precoce ed il monitoraggio della nefropatia diabetica (1). Negli ultimi 20 anni, l’albuminuria è stata associata al filtrato glomerulare nella definizione della diagnosi e stadiazione della malattia renale cronica e nella valutazione della malattia renale acuta, ma non nel danno renale acuto (2). Un esteso studio di meta-analisi del 2010 ha dimostrato che l’albuminuria è un fattore di rischio indipendente di mortalità totale e cardiovascolare (3). Successivi studi randomizzati e meta-analisi hanno definitivamente confermato i risultati del 2010 e il ruolo dell’albuminuria come fattore di rischio associato all’ipertensione (4). Una delle conseguenze più rilevanti è stata la rivalutazione dei tradizionali valori di concentrazione che classicamente suddividevano l’albuminuria in tre intervalli clinicamente significativi:
– normoalbuminuria, corrispondente a valori <30 mg/g creatininuria (<30 mg/die; <3 mg/mmol creatininuria); – microalbuminuria, corrispondente a valori compresi tra 30 e 300 mg/g creatininuria ( 30-300 mg/die; 3-30 mg/mmol creatininuria); – macroalbuminuria, corrispondente a valori >300 mg/g creatininuria ( >300 mg/die; >30 mg/mmol creatininuria).
È stato infatti dimostrato che valori di albuminuria compresi tra circa 5 e 30 mg/g creatininuria (5-30 mg/die; 0,5-3 mg/mmol) sono già significativi nella definizione del rischio cardiovascolare e pertanto qualsiasi aumento di concentrazione dell’albuminuria nell’intervallo 5-30 mg/g (5-30 mg/die; 05-3 mg/mmol) si associa all’aumento del rischio di ipertensione e di mortalità cardiovascolare (5,6). Infine, i termini “normo-, micro- e macroalbuminuria” sono fuorvianti e devono essere sostituiti con albuminuria, come raccomandato nelle principali linee-guida internazionali e nazionali delle società di nefrologia, diabetologia e medicina di laboratorio (7,8); l’unico termine che identifica correttamente la perdita di albumina nell’urina è albuminuria, a prescindere dalla quantità (9).
Per il laboratorio, l’importanza dell’albuminuria e le recenti evidenze sul significato clinico di basse concentrazioni del biomarcatore rendono assolutamente necessari interventi per rendere affidabili misure intorno ai 3-5 mg/g creatininuria (0,3-0,5 mg/mmol) e accelerare il processo di standardizzazione dei metodi analitici, rendendoli riferibili a standard calibratori internazionali.
Per quanto riguarda il primo punto, vale la pena sottolineare che i metodi quantitativi con limiti di rilevabilità e quantificazione inadeguati (ad esempio pari a 20-25 mg/g; 0,2-0,25 mg/mmol) non consentono la misura di concentrazioni al di sotto di tali limiti; per questi motivi, è auspicabile scegliere metodi che consentano la determinazione accurata e precisa di bassi livelli di albuminuria. Inoltre, i metodi semiquantitativi in chimica secca (i cosiddetti “reagent strips” o “dipsticks”) non sono in grado di soddisfare pienamente le specifiche di qualità analitiche necessarie a rendere affidabili le misure di concentrazioni basse di albuminuria (<30 mg/g; <3 mg/mmol) e pertanto queste limitazioni devono essere attentamente considerate nell’interpretazione dei risultati ottenuti con questi metodi, anche nei casi in cui siano automatizzati su piattaforme analitiche.
Per quanto riguarda la standardizzazione, da anni, il gruppo di lavoro del National Kidney Disease Education Program (Laboratory Working Group, LWG) e quello della IFCC hanno elaborato una serie di raccomandazioni per la corretta determinazione dell’albuminuria e per lo sviluppo dell’armonizzazione dei metodi (10-12). Una delle attività più importanti dei gruppi di lavoro è la collaborazione attiva con l’agenzia governativa americana National Institute of Standard and Technology (NIST), allo scopo di mettere a punto ed effettuare prove di verifica su materiali standard di riferimento primari per l’albuminuria. Nel febbraio del 2020, il NIST comunicava ufficialmente la disponibilità di un materiale standard di riferimento (SRM 2925) denominato “Primary Reference Calibrator for Urine Albumin” (calibratore primario di riferimento per l’albumina urinaria). L’annuncio del NIST creava una grande aspettativa, poiché si pensava erroneamente che questo materiale potesse finalmente rendere riferibili i metodi per l’albuminuria. Tuttavia, nella documentazione di accompagnamento del materiale SRM 2925, si legge chiaramente che si tratta di una soluzione acquosa di albumina umana plasmatica idonea a calibrare metodiche in spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS) per la determinazione dell’albuminuria. È evidente che questo materiale non può essere usato dalle aziende del diagnostico per ricalibrare i propri materiali standard; non è un materiale commutabile, perché la matrice è acquosa e non urinaria e perché contiene albumina plasmatica. Quest’ultimo aspetto va approfondito; non c’è dubbio che la molecola di albumina sia sempre la medesima sia in circolo che nell’urina, a parte eventuali modifiche post-traslazionali che rientrano nella variabilità inter-individuale. Tuttavia, la diversità delle matrici sangue/urina (ad esempio pH, osmolalità) può essere fonte di modificazioni chimico-fisiche della molecola, oltre al non trascurabile dettaglio che nell’urina molti cataboliti e altre sostanze comunemente presenti in elevate concentrazioni (farmaci, xenobiotici, metaboliti di origine alimentare e/o batterica) possono legarsi temporaneamente all’albumina modificandone in parte la struttura secondaria e terziaria. Infine, ma non meno rilevante, è da sottolineare che la concentrazione dell’albumina plasmatica in un soggetto adulto sano a riposo (circa 65 g/L, cioè 65 000 mg/L) è da
1 000 a 10 000 volte superiore a quella riscontrabile nell’urina (6-10 mg/L; 0,6-1 mg/mmol) e questo è anche uno dei motivi per cui non è possibile traslare direttamente l’attuale metodo riferibile su siero/plasma all’urina. In definitiva, a tutt’oggi la disponibilità dello standard SRM 2925 non consente di rendere riferibili i metodi per la determinazione dell’albuminuria, come sottolineato in una comunicazione confidenziale fatta agli scriventi da Ashley Beasley Green, il coordinatore del NIST per la preparazione degli standard primari per l’albuminuria.
E allora, a che punto è la standardizzazione dell’albuminuria? Due buone notizie all’orizzonte: anzitutto, nel giugno del 2022 il NIST ha rilasciato uno standard primario di riferimento per la creatininuria (SRM 3667) costituito da creatinina in urine congelate (Figura 1). Questo materiale dovrà essere usato per la calibrazione dello standard secondario, secondo le indicazioni del NIST.
In secondo luogo, il gruppo di lavoro LWG e il NIST stanno per rilasciare un materiale standard primario (SRM 3666) per albuminuria e creatininuria, costituito da matrice urinaria congelata contenente albumina e creatinina in ambiti di concentrazione compatibili con le misure nell’urina dei due costituenti, nella pratica clinica. Il rilascio a breve consentirà la preparazione dello standard secondario sul quale poi le aziende del diagnostico potranno finalmente ricalibrare i loro standard per albuminuria e creatininuria, consentendo quindi di armonizzare i risultati di albuminuria sia espressi come concentrazione per volume (mg/L) che come rapporto albuminuria/creatininuria (mg/g, o mg/mmol)

BIBLIOGRAFIA

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10. Lieske JC, Bondar O, Miller WG, et al. A reference system for urinary albumin: current status. Clin Chem Lab Med 2013;51:981-9.
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12. Seegmiller JC, Miller WG, Bachmann LM. Moving Toward standardization of urine albumin measurements. EJIFCC 2017;28:258-67.